Generador de Solicitudes e Informes

Datos del paciente

Nombre

RUT (formato chileno)

Edad

Fecha

¿Qué desea generar?

Solicitud de Exámenes Interconsulta Informe Médico Peritaje Psiquiátrico Formulario GES Inasistencia a Peritaje

Solicitud de Exámenes

Analítica Sanguínea

Hemograma completo Glicemia en ayunas HbA1c Perfil lipídico Función hepática Función renal Electrolitos PCR TSH T4 libre Vitamina B12 Ácido fólico Hierro/Ferritina/TIBC Prolactina PT/INR y TTPA Serologías VIH VDRL Serología hepatitis B Vitamina D Factor reumatoídeo

Niveles plasmáticos de Litio Valproatemia Carbamazepinemia Clozapina/Norclozapina

Otros exámenes sanguíneos (uno por línea)

Orina

Orina completa RAC Screening de drogas en orina (opiáceos, anfetaminas, cocaína, marihuana, benzodiacepinas) β-hCG Urocultivo

Imagenológicos

Cardiológicos

Hora de citación

Hora de inasistencia

EKG con DII largo Holter de PA 24 h Holter de Arritmias 24 h Ecocardiograma Doppler de superficie

Interconsulta

Especialidad destino

Motivo y cuadro clínico

Diagnósticos (uno por línea, acepta viñetas o 1., 2., ...)

Indicaciones de tratamiento actual

Informe Médico

Diagnósticos (uno por línea, acepta viñetas o 1., 2., ...)

Indicaciones de tratamiento actual

Peritaje Psiquiátrico

Inasistencia a Peritaje

Fecha

Hora

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Formulario GES

Persona que notifica

RUT del notificador

Fecha de notificación

Hora

Teléfono

Aseguradora

FONASA ISAPRE

Diagnóstico GES (Psiquiatría)

Subdiagnóstico / diagnóstico específico

Confirmación diagnóstica Paciente en tratamiento

Dirección del paciente

Comuna / Región

Datos de representante (si corresponde)

Nombre del representante

RUT

Fijo

Celular

Los datos del paciente se tomarán automáticamente desde la sección "Datos del paciente" al inicio.